Úlcera venosa: por que a ferida não cicatriza e como tratar

A úlcera venosa é uma ferida aberta na perna causada pela pressão elevada e contínua dentro das veias. Costuma surgir na região do tornozelo, sobretudo na face interna, e demora a fechar porque a causa continua presente. O tratamento tem dois pilares: compressão, que permite a cicatrização, e correção das veias com refluxo, que acelera o fechamento e diminui a chance de a ferida voltar.

Como a ferida se forma

Quando as válvulas das veias falham, o sangue desce e fica represado na parte baixa da perna, principalmente quando a pessoa está em pé. A pressão dentro das veias do tornozelo permanece alta o dia inteiro.

Essa hipertensão venosa causa extravasamento de líquido, proteínas e células do sangue para a pele. O resultado é inflamação crônica, depósito de ferro, que escurece a pele, e endurecimento do tecido subcutâneo, chamado lipodermatoesclerose. A pele fica frágil e mal nutrida. Um pequeno trauma, uma coceira ou um eczema bastam para abrir uma ferida que não consegue se fechar sozinha. O mecanismo é detalhado em como a úlcera venosa se forma.

A causa pode ser o refluxo das veias superficiais, das profundas ou de ambas. Sequelas de uma trombose venosa profunda antiga são uma origem frequente e nem sempre lembrada.

O último estágio da doença venosa

A úlcera é a fase mais avançada da insuficiência venosa crônica. Na classificação CEAP, usada no mundo todo, ela corresponde a:

Classe	Significado
C5	Úlcera venosa cicatrizada
C6	Úlcera venosa aberta
C6r	Úlcera venosa aberta que já havia cicatrizado e voltou

Os sinais que costumam anteceder a úlcera, como manchas escuras, eczema e endurecimento da pele perto do tornozelo, são o momento ideal para agir.

Como reconhecer uma úlcera venosa

• localização na parte baixa da perna, com frequência acima do tornozelo, na face interna;
• bordas irregulares, fundo avermelhado ou com fibrina amarelada;
• secreção variável, às vezes abundante;
• pele ao redor escurecida, endurecida, descamando ou com eczema;
• inchaço da perna, que piora no fim do dia;
• dor que tende a melhorar com as pernas elevadas.

Descartar outras causas

Nem toda ferida na perna é venosa, e o tratamento de uma pode prejudicar outra. A avaliação inicial deve incluir:

• circulação arterial: palpação dos pulsos e medida do índice tornozelo-braquial. Úlceras arteriais doem mais com a perna elevada, ficam em pontos de pressão ou nos dedos e têm fundo pálido. Compressão forte em perna com artéria obstruída pode causar necrose;
• diabetes e neuropatia, que favorecem feridas nos pés;
• doenças inflamatórias e da pele;
• biópsia quando a ferida tem aspecto atípico ou não evolui apesar do tratamento correto, porque tumores de pele podem se parecer com úlceras ou surgir em feridas muito antigas.

O eco-Doppler venoso mostra quais veias têm refluxo ou obstrução e é a base para decidir o tratamento da causa. Uma visão geral das causas das úlceras de perna ajuda a entender essa diferenciação.

Compressão: a base da cicatrização

A compressão contrabalança a pressão dentro das veias, reduz o inchaço e melhora a circulação na pele. Sem ela, curativos sozinhos raramente fecham uma úlcera venosa.

As formas mais usadas são:

• bandagens multicamadas ou inelásticas, aplicadas por profissional treinado, trocadas em intervalos de dias. São preferidas na fase de ferida aberta e com muito inchaço;
• bota de Unna, uma bandagem com pasta que endurece e funciona como compressão inelástica;
• meias de compressão específicas para úlcera, em geral em sistemas de duas camadas, que o próprio paciente consegue manejar.

A escolha depende do tamanho da ferida, da secreção, da circulação arterial e da capacidade de o paciente vestir a meia. Depois que a úlcera fecha, a compressão continua, geralmente com meias de compressão, para evitar que ela volte.

Tratar as veias doentes

Por muito tempo se esperou a ferida fechar antes de tratar as varizes. Isso mudou.

O estudo EVRA, publicado em 2018, comparou pacientes com úlcera venosa que fizeram ablação endovenosa do refluxo superficial logo no início com pacientes que fizeram só compressão e trataram as veias mais tarde. O grupo tratado precocemente cicatrizou mais rápido e passou mais tempo sem úlcera. Antes disso, o estudo ESCHAR já havia mostrado que corrigir o refluxo superficial, somado à compressão, reduz a recorrência da ferida.

Na prática, quando o mapeamento mostra refluxo das safenas ou de suas tributárias, costuma-se indicar o tratamento sem esperar a cicatrização, com técnicas minimamente invasivas como laser endovenoso e escleroterapia com espuma. As punções são feitas longe da ferida.

A espuma tem uma vantagem particular nessa situação: consegue alcançar as veias doentes logo abaixo da úlcera, em pele endurecida, onde cortes e cateteres seriam mais difíceis. Muitas vezes as técnicas são combinadas na mesma perna.

Quando o problema principal está nas veias profundas, como obstrução da veia ilíaca após trombose, pode haver indicação de tratamento por cateter com stent, em casos selecionados.

Cuidados com a ferida e com a pele

Os cuidados diários fazem diferença, desde que sigam orientação profissional. Os detalhes estão em cuidados diários com a ferida venosa. Os pontos principais:

• limpar a ferida com soro fisiológico ou água corrente limpa, sem esfregar;
• usar o curativo indicado para a quantidade de secreção, que muda ao longo do tratamento;
• hidratar a pele ao redor, sem aplicar hidratante dentro da ferida;
• evitar produtos caseiros, pomadas com antibiótico sem prescrição e substâncias que causam alergia;
• elevar as pernas acima do nível do coração em períodos de descanso;
• caminhar e movimentar os tornozelos, porque a panturrilha é a bomba das veias;
• controlar peso, diabetes e tabagismo, que retardam a cicatrização.

Vermelhidão que se espalha, calor, dor que aumenta de repente, mau cheiro intenso ou febre podem indicar infecção e pedem avaliação rápida.

Depois que fecha

A úlcera venosa tem tendência a voltar, principalmente quando a compressão é abandonada e o refluxo não foi tratado. A pele cicatrizada continua frágil por muito tempo. Manter a meia, proteger a região contra traumas, tratar eczema e coceira precocemente e fazer revisões periódicas com o cirurgião vascular são as medidas que mantêm a ferida fechada.