Cirurgia de varizes: safenectomia, microcirurgia e quando ainda são indicadas

Quando se fala em cirurgia de varizes, na verdade se fala de duas operações diferentes. A primeira é a retirada da safena doente, que por décadas foi o tratamento padrão e hoje perdeu espaço para o laser e a radiofrequência. A segunda é a microcirurgia, ou flebectomia, que remove varizes tortuosas por microincisões e continua sendo uma das técnicas mais usadas, muitas vezes junto das técnicas endovenosas.

Cirurgia convencional da safena

O que é feito

A operação clássica tem duas etapas:

• Crossectomia: uma incisão na virilha, para a safena magna, ou atrás do joelho, para a safena parva, permite ligar a veia no ponto em que ela se une ao sistema profundo e ligar também os ramos que chegam a esse ponto.
• Safenectomia (fleboextração ou stripping): a safena é retirada com um instrumento introduzido por dentro dela, puxado até uma segunda incisão.

Na safena magna, muitas equipes retiram a veia apenas da virilha até a altura do joelho. Essa estratégia reduz o risco de lesionar o nervo que acompanha a safena na perna, responsável pela sensibilidade da parte interna da perna e do pé.

Anestesia e internação

A cirurgia convencional costuma ser feita com raquianestesia ou anestesia geral; alguns serviços usam anestesia local tumescente com sedação. A alta ocorre, em geral, no mesmo dia ou no dia seguinte.

Por que perdeu espaço

Estudos que compararam a safenectomia com o laser endovenoso e a radiofrequência mostraram resultados de controle da doença semelhantes, com menos dor, menos hematomas e retorno mais rápido às atividades com as técnicas endovenosas. As diretrizes europeias, americanas e britânicas passaram, então, a recomendar a ablação térmica como primeira opção para safenas com refluxo e a cirurgia convencional quando essas técnicas não são adequadas.

Outro ponto conhecido é a neovascularização: após a crossectomia, pequenas veias novas podem se formar na virilha e alimentar varizes recidivadas anos depois.

Quando a cirurgia convencional ainda é indicada

A retirada da safena continua sendo uma boa opção em situações específicas, entre elas:

• Indisponibilidade das técnicas endovenosas, por falta de equipamento, de cobertura ou de equipe treinada;
• Anatomia desfavorável ao cateter, como safenas muito tortuosas, com segmentos dilatados de forma irregular ou muito próximas da pele, em que o calor poderia lesar a pele;
• Trombos antigos dentro da safena que impedem a passagem do cateter;
• Tromboflebite recorrente em segmentos tortuosos, conforme avaliação individual;
• Combinação com outras correções feitas no mesmo tempo cirúrgico.

A decisão sobre quando a retirada da safena é necessária é tomada a partir do eco-Doppler e das condições de cada pessoa, e não por preferência pela técnica mais antiga ou mais nova.

Microcirurgia de varizes (flebectomia ambulatorial)

O que é

A flebectomia ambulatorial, descrita por Müller, remove as varizes visíveis e tortuosas por incisões de um a três milímetros. Com agulhas finas ou pequenos ganchos, o cirurgião retira a veia em fragmentos. Em geral as incisões não precisam de pontos e são fechadas com fitas adesivas.

Para quais veias

• varizes tributárias dilatadas e tortuosas, próximas à pele;
• varizes que permanecem depois do fechamento da safena com laser ou radiofrequência;
• varizes isoladas sem refluxo importante na safena;
• algumas veias em regiões como joelho e tornozelo, com planejamento cuidadoso.

Não é a técnica dos vasinhos finos, tratados com escleroterapia ou laser transdérmico. Existem comparações entre a microcirurgia de varizes e o CLaCS, que combina laser transdérmico e escleroterapia, para ajudar a entender onde cada uma se encaixa.

Anestesia e duração

A microcirurgia é feita com anestesia local, às vezes com sedação, e a pessoa volta para casa no mesmo dia. A duração depende da quantidade de veias: de menos de uma hora a um pouco mais, quando associada ao tratamento da safena. As veias a retirar são marcadas na pele, em pé, antes do procedimento.

Cirurgia, laser ou espuma: comparação resumida

Aspecto	Safenectomia convencional	Microcirurgia	Laser ou radiofrequência
Alvo	Safena com refluxo	Varizes tortuosas visíveis	Safena com refluxo
Anestesia	Raquianestesia, geral ou local	Local	Local tumescente
Incisões	Virilha ou joelho, mais incisões na perna	Microincisões	Punção
Retorno às atividades leves	Costuma levar de 1 a 2 semanas	Costuma levar poucos dias	Costuma levar poucos dias
Situação atual	Reservada a casos selecionados	Muito usada, isolada ou combinada	Primeira opção quando a anatomia permite

A escleroterapia com espuma é outra forma de fechar varizes tortuosas sem incisões e pode substituir ou complementar a microcirurgia em algumas situações.

Preparação para a cirurgia

O planejamento começa na consulta e no eco-Doppler, que definem quais veias serão tratadas. Antes da operação, costumam fazer parte da preparação:

• Avaliação do risco cirúrgico, com exames conforme a idade, as doenças associadas e o tipo de anestesia.
• Revisão dos medicamentos: anticoagulantes, alguns antiagregantes, anticoncepcionais e reposição hormonal podem precisar de ajuste, sempre com orientação médica e nunca por conta própria.
• Avaliação do risco de trombose, que define se haverá medicação preventiva após a cirurgia.
• Marcação das veias na pele, com você em pé, geralmente no mesmo dia do procedimento.
• Jejum, quando houver sedação, raquianestesia ou anestesia geral.
• Organização da recuperação: meia de compressão já disponível, alguém para acompanhar a alta e os primeiros dias sem compromissos que exijam esforço.

Evite depilação com lâmina ou cera nos dias anteriores, para reduzir o risco de irritação e infecção na pele que será operada.

Recuperação

Após a cirurgia convencional

As primeiras duas semanas concentram dor, hematomas extensos na coxa e inchaço. Caminhar desde o primeiro dia é parte do tratamento. O retorno ao trabalho sem esforço físico costuma ocorrer entre uma e duas semanas, e atividades físicas intensas aguardam mais. Um relato detalhado da recuperação da cirurgia convencional ajuda a planejar esse período.

Após a microcirurgia

Pequenos hematomas, sensibilidade e inchaço leve são esperados e costumam melhorar em duas a três semanas. O retorno a atividades leves é rápido, em geral em poucos dias.

Em ambos os casos, os cuidados com meia, curativos, sol, exercício e viagens estão em pós-operatório de varizes.

Riscos da cirurgia

Complicações graves são pouco frequentes, mas incluem:

• hematomas extensos, mais comuns na safenectomia;
• alteração de sensibilidade na perna ou no pé por lesão de nervos sensitivos, geralmente temporária;
• infecção das incisões, principalmente na virilha;
• acúmulo de linfa (linfocele) na virilha, após a crossectomia;
• trombose venosa profunda, rara;
• manchas e cicatrizes, variáveis conforme o tipo de pele.

Outras consequências da doença venosa não tratada, como alterações de pele e úlceras, estão descritas em complicações das varizes. Pesar esses riscos com os da própria doença faz parte da conversa com o cirurgião vascular.