Varizes pélvicas e síndrome da congestão pélvica

Varizes pélvicas são veias dilatadas e com refluxo dentro da pelve, na maioria das vezes as veias ovarianas e ramos da veia ilíaca interna. Algumas mulheres não sentem nada. Outras têm dor pélvica crônica, que piora em pé e no fim do dia, ou varizes em lugares incomuns, como vulva, nádegas e parte de trás da coxa. Quando há sintomas compatíveis e outras causas foram afastadas, o tratamento mais utilizado é a embolização, feita por dentro da veia.

O que acontece nas veias da pelve

As veias ovarianas levam o sangue dos ovários de volta ao coração. A direita desemboca na veia cava, e a esquerda, na veia renal esquerda. Assim como nas pernas, essas veias têm válvulas. Quando elas falham, o sangue reflui para baixo e se acumula em uma rede de veias ao redor do útero e dos ovários, que se dilata.

Há dois grandes mecanismos, que podem coexistir:

• refluxo: as válvulas das veias ovarianas ou ilíacas internas não funcionam, e o sangue desce em vez de subir. É o mecanismo mais comum e costuma ser associado a gestações anteriores;
• obstrução: uma veia maior é comprimida e o sangue procura caminhos alternativos. Os exemplos clássicos são a compressão da veia renal esquerda entre a aorta e a artéria mesentérica superior, conhecida como síndrome de quebra-nozes (nutcracker), e a compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca direita, a síndrome de May-Thurner.

A distinção tem consequência prática: refluxo costuma ser tratado fechando a veia doente, enquanto obstrução pode exigir abrir a veia comprimida. A leitura sobre a síndrome de quebra-nozes associada às varizes pélvicas explica essa situação em mais detalhe.

Quem costuma ter

As varizes pélvicas sintomáticas são mais frequentes em mulheres em idade reprodutiva que já tiveram mais de uma gestação. A gravidez dilata essas veias por efeito hormonal e pelo aumento do volume de sangue, e nem sempre elas voltam ao calibre anterior. O tema se conecta com o de varizes na gravidez, porque varizes vulvares que não regridem após o parto são um sinal de origem pélvica.

Sintomas da síndrome da congestão pélvica

Chama-se síndrome da congestão pélvica o conjunto de sintomas atribuídos às varizes da pelve. O quadro típico inclui:

• dor ou peso no baixo ventre, de longa duração, que piora ao ficar muito tempo em pé, no fim do dia e perto da menstruação;
• alívio ao deitar;
• dor durante ou, de forma característica, depois da relação sexual;
• aumento do fluxo ou das cólicas menstruais;
• desconforto urinário sem infecção;
• varizes na vulva, no períneo, nas nádegas ou na face interna e posterior da coxa.

Nenhum desses sintomas é exclusivo. Endometriose, adenomiose, doenças intestinais e urológicas causam queixas parecidas, por isso a avaliação ginecológica faz parte da investigação. O texto sobre peso e dor pélvica de origem venosa descreve como esses sintomas aparecem no dia a dia.

Varizes nas pernas com origem na pelve

Nem toda variz da perna nasce na safena. As veias da pelve se comunicam com as veias das pernas por pontos de escape na virilha, no períneo e na região glútea. Quando há refluxo pélvico, esse sangue desce e forma varizes em trajetos atípicos:

Local da variz	Pista de origem pélvica
Vulva e períneo	Surgem ou pioram na gestação e persistem depois
Face posterior da coxa	Trajeto que não segue a safena magna nem a parva
Nádegas	Veias que descem da região glútea
Face interna da coxa, alta	Veias que partem da região da virilha ou do períneo

Esses trajetos importam no planejamento. Tratar apenas as veias da perna, sem reconhecer a fonte pélvica, aumenta a chance de as varizes voltarem.

Como é feito o diagnóstico

Não existe um exame único. O diagnóstico junta sintomas compatíveis, exclusão de outras causas e imagem.

Ultrassom

O eco-Doppler transvaginal e o abdominal avaliam o calibre das veias pélvicas, a presença de refluxo nas veias ovarianas e ilíacas e sinais de compressão da veia renal esquerda. O eco-Doppler venoso das pernas identifica os pontos de escape pélvicos na virilha e no períneo. Ambos dependem de examinador experiente.

Tomografia e ressonância

A angiotomografia e a angiorressonância venosas mostram a anatomia de toda a região, as veias dilatadas e eventuais compressões. Têm uma limitação: são feitas deitada, posição em que as veias tendem a esvaziar.

Flebografia

A flebografia, com contraste injetado dentro das veias, é o exame mais direto para confirmar refluxo e medir pressões. Hoje costuma ser feita no mesmo momento da embolização, quando os exames não invasivos já indicaram o tratamento.

Para padronizar a descrição desses casos, grupos internacionais propuseram a classificação SVP (sintomas, varizes e fisiopatologia), que organiza de onde vem o problema e o que ele causa.

Tratamento

Veias dilatadas sem sintomas geralmente não precisam de tratamento. Quando há dor compatível ou varizes de origem pélvica que incomodam ou recidivam, as opções são as seguintes.

Embolização

É o tratamento mais utilizado para o refluxo. Por uma punção venosa no pescoço, no braço ou na virilha, um cateter é guiado até as veias doentes, que são fechadas com molas metálicas, espuma esclerosante ou uma combinação dos dois. É feita com anestesia local e sedação, em geral sem necessidade de internação prolongada. A melhora da dor costuma ser gradual ao longo de semanas.

Tratamento das compressões

Quando o problema principal é obstrução, como na síndrome de May-Thurner, pode ser indicado um stent para manter a veia aberta. Nas compressões da veia renal, as opções são individualizadas, e fechar a veia ovariana sem considerar a obstrução pode piorar a congestão.

Varizes das pernas e da vulva

Depois de controlada a fonte pélvica, ou em paralelo, as varizes remanescentes podem ser tratadas com escleroterapia com espuma ou microcirurgia.

Medicamentos

Remédios hormonais que suprimem a função ovariana e analgésicos podem aliviar os sintomas em algumas mulheres, mas não corrigem o refluxo e costumam ser uma solução temporária.

Gestação e planejamento

O desejo de engravidar deve ser informado antes de qualquer tratamento. A embolização atua nas veias e não nas artérias que nutrem útero e ovários. A discussão sobre varizes pélvicas e o desejo de engravidar aborda as dúvidas mais comuns. Uma nova gestação pode dilatar novamente as veias, o que pesa na escolha do momento.

Dor pélvica de longa duração, varizes na vulva que não somem depois do parto ou varizes nas pernas que voltaram após tratamento são bons motivos para procurar um cirurgião vascular, em conjunto com o ginecologista.